HMO, PPO ar POS? Kaip nustatyti, kuris planas jums tinka.
Ar susiduriate su sprendimu, kokiu grupės sveikatos planu pasirinkti iš savo darbdavio? Jums gali būti pasirinkta bet kuri iš trijų valdomų priežiūros planų - HMO, PPO ar POS. Nors visi šie planai numato visapusišką sveikatos priežiūros aprėptį, kiekvienas iš šių planų yra ir skirtingų veiksnių. Prieš priimdami sprendimą dėl savo sveikatos priežiūros plano, jūs norėsite susipažinti su kiekvieno iš jų pasiūlymais.
Jūsų pasirinktas planas turėtų būti grindžiamas jūsų individualiais poreikiais, sveikatos profiliais ir finansiniais sumetimais.
Sveikatos priežiūros organizacijos (HMOs)
Sveikatos vadybos organizacija (HMO) - tai sistema, pagal kurią išankstinio apmokėjimo pagrindu teikiama išsami medicininė priežiūra savanoriškai besimokantiems asmenims konkrečioje geografinėje vietovėje. HMOs pabrėžia prevencinę priežiūrą ir sveiką gyvenseną.
Profesionalių paslaugų teikėjų pasirinkimas
HMO teikia aprėptį pasitelkus apmokamus gydytojus ir darbuotojus bei (arba) sutartis su gydytojais, ligoninėmis ir kitais medicinos specialistais. Nariai (pacientai) privalo gauti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų, kurie yra susiję su HMO. Daugelis HMO veikia palyginti ribotoje geografinėje vietovėje, pavyzdžiui, metropolinės zonos. Jei jums reikia gydymo ne HMO nurodytoje vietovėje, tai bus teikiama tik ypatingais atvejais.
Iš "Pocket" išlaidų
HMOs siūlo rūpintis vienodo mėnesio tarifu, paprastai be atskaitymo ar bendro draudimo.
Kitų tipų planuose mokama kas mėnesį mokama priemoka, tačiau visi paslaugų teikėjai mokami už teikiamas paslaugas. HMO tiesiogiai moka paslaugų teikėjus, o kai kuriais atvejais paslaugų teikėjai gali rinkti nedidelę sumą už apsilankymus biure.
Išlaidų kontrolė
HMO pabrėžia prevencinę priežiūrą ir gydytojai neturi paskatų skirti "pernelyg didelių" tyrimų ar gydymo būdų.
Kai kuriais atvejais gydytojai ir kiti medicinos specialistai gali gauti premijas, jei HMO įrenginys veikia rentabiliai. Be to, buvo pabrėžta, kad reikia mažinti išlaidas, atliekant tam tikras ambulatorinio gydymo procedūras, o ne paciento įleidimą į ligoninę.
Gatekeepers
Istoriškai HMOs paskyrė kiekvienam nariui "globėją", kuris paprastai yra pirminės sveikatos priežiūros gydytojas arba galbūt personalo narys. Visai neseniai kai kurios HMOs leidžia nariams tiesiogiai susisiekti su tinklo specialistais. Šis globėjas koordinuoja apdraustųjų globą ir nusprendžia, kada ir ar apdraustasis turėtų apsilankyti specialistui, būti priimamas į ligoninę ir tt
PPACA reikalauja, kad abonentui būtų leidžiama pasirinkti savo globėją.
Prevencinė priežiūra
HMOs pabrėžia prevencinę priežiūrą, kuri paprastai apima visišką imunizacijos ir įprastų fizinių priežasčių aprėptį.
Pretenzijų procesas
Visi plano teikėjai tiesiogiai su HMO moka, kai jie vykdo sutartines paslaugas. Daugeliu atveju HMO naudoja paslaugų teikėją, todėl nereikia ieškinių dėl žalos atlyginimo. HMOs moka užsakomųjų paslaugų teikėjus įvairiais derybų būdais.
Preferred Provider Organizations (PPO)
Pageidaujamos teikėjų organizacijos yra panašios į tradicinį pagrindinį medicininį planą, išskyrus tai, kad PPO sudarė sutartis su įvairiomis medicininės priežiūros "pageidaujamais teikėjais", kad gautų mažesnes išlaidas.
Paslaugų teikėjai paprastai mokami už paslaugų mokestį. Kiekviena valstybė reguliuoja PPO, o draudimo bendrovės turi daugumą PPO.
Profesionalių paslaugų teikėjų pasirinkimas
PPO išmokų struktūra labai panaši į tradicinį pagrindinį medicinos planą. Yra labiausiai pageidaujamų gydytojų, ligoninių ir kt. Paslaugų teikėjų tinklas, tačiau apdraustuotojai turi galimybę išeiti iš tinklo, kad gautų globą. Tačiau, jei apdraustasis išeina už tinklo ribų, apdraustasis turėtų tikėtis didesnių išlaidų už kišenę.
Išankstinio patvirtinimo reikalavimai
PPO dažnai reikalauja PPO patvirtinimo prieš gydymą ligoninėje, ambulatorines procedūras ir kt.
Iš "Pocket" išlaidų
Draudėjas vėl mokės fiksuotą mėnesinę įmoką kaip PPO narį. Be to, normos yra bendros išmokos, bendroji draudimas ir atskaitymai.
Jei apdraustasis nukreipiamas į paslaugų teikėją už tinklo ribų, bendras draudimas ir, galbūt, bendros išmokos ir atskaitymai bus didesni už gydymą pagal patvirtintą sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų sąrašą.
Prevencinė priežiūra
Pastaraisiais metais PPO didina prevencinės priežiūros paslaugas, tačiau jie paprastai nėra tokie išsamūs kaip HMO planai.
Pretenzijų procesas
Jei tinklo paslaugų teikėjai teikia paslaugas, paslaugų teikėjai pateiks pretenzijas PPO. Jei teikėjai
yra ne tinklo, apdraustasis gali būti atsakingas už paraiškos padavimą, nors paslaugų teikėjas gali gauti apdraustojo leidimą tiesiogiai pateikti prašymą.
Paslaugų planų punktas (POS)
Point-of-Service planas (POS) yra HMO ir PPO hibridas. Dažniausiai pasitaikantis POS tipas yra "atviras HMO", kuris leidžia HMO nariams išeiti už HMO tinklo ribų ir būti apdraustas didesne bendro draudimo procentine dalimi. Mažiau paplitusi POS yra "gatekeeper PPO", veikianti kaip PPO, įskaitant narius naudojančių ne tinklo paslaugas teikiančių paslaugų teikėjų, tačiau pirminės sveikatos priežiūros specialistas veikia kaip globėjas.
Profesionalių paslaugų teikėjų pasirinkimas
Abiejuose POS tipo plane draudikai gali išeiti iš tinklo, kad gautų priežiūrą. Tačiau, jei apdraustasis išeina už tinklo ribų, apdraustasis turėtų tikėtis didesnių išlaidų už kišenę. Vartininkas gali apriboti prieigą prie specialistų, kurie nėra plano ribų.
Išankstinio patvirtinimo reikalavimai
POS sistemai dažnai reikia PPO patvirtinimo prieš gydymą ligoninėje, ambulatorines procedūras ir kt.
Išlaidos draudėjui
Kaip HMO ir PPO derinys, POS teikėjai taip pat apmokestina savo nariams kas mėnesį mokamą įmoką, taip pat nedidelius mokesčius, kai lankotės tinklo gydytojams. Atsižvelgiant į konkretų planą gali būti taikomi atskaitymai. Bendra draudimas gali būti taikomas ne tinklo paslaugų teikėjams.
Prevencinė priežiūra
Tikėtina, kad POS bus įtrauktos kai kurios prevencinės priežiūros paslaugos, tačiau jos skirsis pagal POS tipo planą.
Pretenzijų procesas
Jei tinklo paslaugų teikėjai teikia paslaugas, paslaugų teikėjai pateiks pretenzijas PPO. Jei paslaugų teikėjai yra už tinklo ribų, apdraustasis gali būti atsakingas už paraiškos padavimą, nors paslaugų teikėjas gali gauti apdraustojo leidimą tiesiogiai pateikti prašymą.
COBRA
Nors COBRA neįeina į valdomus sveikatos priežiūros planus, tiems žmonėms, kurie patyrė "kvalifikacinį įvykį", COBRA, 1985 m. Konsoliduotas visuotinis biudžeto derinimo įstatymas , leis darbuotojams ir nurodytoms išlaikytinėms galimybę tęsti tas pačias grupines medicinines išlaidas draudimas be apdraustumo įrodymo, iki 36 mėnesių.
Priklausomai nuo kvalifikacinio renginio, aprėptis gali tęstis nuo 18 iki 36 mėnesių. Tokie kvalifikaciniai renginiai yra:
- Užimtumo nutraukimas, išskyrus blogą elgesį (18 mėnesių).
- Darbuotojų darbo valandų sumažinimas tokiu mastu, kad jis nebegali būti apdraustas.
- Draudimo nuostolių praradimas dėl darbuotojo sveikatos, santuokos nutraukimo, gyvenimo skyrium arba teisė gauti Medicare.
- Vaikų, dirbančių vaikams, priklausomybės praradimas (pavyzdžiui, didžiausia amžiaus riba pasiekiama)
Jei įvyko kvalifikacinis įvykis, šie asmenys yra kvalifikuotas naudos gavėjas, galintis tęsti grupės aprėptį:
- Padengtas darbuotojas
- Apima darbuotojo sutuoktinį
- Apmokytiems darbuotojams priklausantys vaikai
- Po to, kai darbdaviai neprivalo teikti savo darbuotojams tęstinės išmokos:
- Darbdaviai, turintys mažiau nei 20 darbuotojų
- Bažnyčios
- Vyriausybės darbdaviai
Tinkamas darbuotojas 60 dienų laikotarpyje nuo pat dviejų datų gali nuspręsti pratęsti COBRA draudimą.
- Data, kurią asmens aprėptis baigiasi, arba
- Data, kada plano administratorius pranešė kvalifikuotam naudos gavėjui apie gavėjo teisę tęsti draudimą
Plano administratorius privalo pranešti visiems tinkamiems naudos gavėjams per 14 dienų nuo žinojimo apie kvalifikacinį įvykį. Darbdavys turi 30 dienų pranešti administratoriui, kai įvyksta kvalifikacinis įvykis. COBRA rinkimų laikotarpis prasideda nuo kvalifikacinio renginio datos ir turi trukti mažiausiai 60 dienų nuo tos dienos, kai gavėjas gauna pranešimą administratoriui.
Ar svarstote, kokios rūšies grupės sveikatos draudimas rinktis? Būtinai atlikite savo namų darbus ir suprasite, kas įtraukta į kiekvieną planą.
Atskleidimas: Ši informacija jums pateikiama tik kaip informacijos šaltinis. Jis pateikiamas nesvarstant bet kurio konkretaus investuotojo investavimo tikslų, rizikos tolerancijos ar finansinių aplinkybių ir gali būti netinkamas visiems investuotojams. Ankstesni rezultatai nenurodo būsimų rezultatų. Investicijos apima riziką, įskaitant galimą pagrindinės sumos praradimą. Ši informacija nėra skirta ir neturėtų būti pirminis pagrindas bet kokiam sprendimui dėl investavimo, kurį galite priimti. Prieš atlikdami bet kokius investicijų / mokesčių / turto / finansinio planavimo aspektus ar sprendimus, visada pasitarkite su savo teisine, mokesčių ar investicijų konsultante.