Kaip veikia bendros išmokos, atskaitymai ir kitos sveikatos draudimo politikos pagrindai
Padėkite suprasti savo sveikatos draudimo politikos pagrindus
Sveikatos draudimo poliso sąlygos ir politikos sąlygos gali būti klaidinamos, čia pateikiamas svarbiausių sveikatos draudimo nuorodų su apibrėžimais ir pavyzdžiais sąrašas, kad kitą kartą jums pasirodytų įdomu: "Ką tai reiškia?" apie sveikatos draudimo sutarties terminą ar būklę, čia jūs turite savo atsakymą.
Sveikatos draudimo politikos sąlygų apibrėžčių sąrašas
Toliau pateikiamas bendrų sveikatos draudimo sąlygų sąrašas, kad visi galėtų suprasti, ką gali pasiūlyti jų sveikatos draudimo planas.
Čia vis tiek norite daugiau informacijos nei mūsų greitasis sąrašas, taip pat galite spustelėti nuorodas, kad pamatytumėte išsamesnę informaciją apie kiekvieną terminą.
Bendro draudimo apibrėžimas
Bendrasis draudimas yra apdraustojo ir draudimo bendrovės bendros išlaidos už konkrečias sveikatos priežiūros paslaugas. Tai mokėjimo procentas po atskaitymo. Bendras draudimas paprastai išreiškiamas kaip padalijimas, kai apdraustasis moka tam tikrą procentą, o draudimo bendrovė moka likusią dalį. Dažniausias bendrasis draudimas yra 80/20. Tai reiškia, kad draudimo bendrovė sumoka 80% procedūros, o apdraustasis privalės sumokėti dar 20%. Bendros draudimo sąlygos negali būti painiojamos su atskaitymu, kuri yra draudimo dalis, kurią apdraustasis pati mokės prieš pradedant draudimo įmonę mokėti išmokas.
Pavyzdys, kaip veikia bendrasis draudimas: Mary turi 80/20 bendro draudimo sąlygą. Ji sumoka 20% išlaidų ir draudimo bendrovė atlygins 80% išlaidų.
Kaip bendra draudimo sistema veikia su atskaitymu?
Pavyzdys, kaip bendrasis draudimas veikia su atskaitymu, yra toks: jūs imate bendrą išlaidų sumą, atėmus atskaitymą. Suma, kurios liko, yra suma, kurią bus taikoma bendro draudimo sąlyga. Pavyzdžiui, jei turėsite 1200 JAV dolerių medicininę sąskaitą su atskaitymu 200 JAV dolerių ir 80/20 bendro draudimo sąlyga, tai būtų tokia: medicinos paslaugų suma (1200 USD), atskaičius mokesčius (200 USD), likusių 1000 USD.
Remiantis 80/20 bendro draudimo, jūs padengtumėte 20% (200 USD), o draudimo kompanijos sveikatos draudimo išmokų planas - 80% (800 USD). Pasibaigus dienai sumokėjote 400 JAV dolerių, o jūsų sveikatos draudimo išmokos moka 800 JAV dolerių, kad padengtumėte bendrą 1200 dolerio kainą.
Išmokų koordinavimo apibrėžimas
Išmokų koordinavimas yra tada, kai žmogus gali gauti sveikatos draudimo išmokas iš įvairių šaltinių, sveikatos draudimo paslaugų teikėjas peržiūrės įvairius gaunamus draudimus ir atitinkamai pasirūpins mokėjimais. Jei yra tik vienas sveikatos draudimo šaltinis, tada išmokų koordinavimas netaikomas, nes nėra kito sveikatos plano "suderinti" su.
Pomėgių koordinavimo pavyzdžiai
1 pavyzdys: išmokų koordinavimas ir metinės didžiausios ribos
Marijos sveikatos draudimo planas moka iki 1000 litų per metus už fizioterapiją, o jos vyrui Johnathan planas, kuris taip pat apima draudimą Marijai pagal jo sveikatos draudimo planą, jo darbas kainuoja iki 500 dolerių. Marijai taikomas dvigubas planas. Šiuo atveju sveikatos draudimo bendrovė koordinuotų išmokas, siekdama įsitikinti, ar kiekvienas planas moka dalį paslaugos. Kai vienas planas išnaudojamas ir pasiekia metinę ribą, Marija vis tiek gali gauti aprėptį pagal Johnathano planą.
2 pavyzdys: išmokų ir bendro draudimo koordinavimas
Marijos pagrindinis sveikatos draudimo vežėjas turi 80/20 bendruosius draudimus dėl dantų išmokų. Kadangi ji pagal Johnathan planą turi dvigubą draudimą, jos pagrindinis vežėjas sumoka 80% savo draudimo išlaidų, o paskui 20% gaus likusį 20% savo antrinio sveikatos draudimo paslaugų teikėjo (Johnathano plano). Kadangi ji yra padengta dvigubos pakuotės dalimi, dėl dviejų planų teikiamų naudos koordinavimo ji galutinai nemoka nieko iš kišenės.
3 pavyzdys: išmokų derinimas su išmokų nesikartojimu
Marijos pirminis sveikatos draudimo draudikas turi 80/20 bendro draudimo, o jos antrinis draudikas per Johnathan.s darbą taip pat turi 80/20 bendro draudimo sąlygą. Po to, kai Marijos planas sumoka 80%, antrinis vežėjas neduoda jokio balanso, nes jis būtų sumokėjęs tik 80%.
Jei Marijos pagrindinis vežėjas turėjo 50/50 bendro draudimo ir Johnathan planas turi 80/20 bendro draudimo, tada išmokų koordinavimas paskatintų 50% mokėjimą iš Marijos plano, o likęs skirtumas tarp 30% mokėjimo iš Johnathan sveikatos draudimas (arba antrinio draudimo teikėjas naudai sveikatai). Visa Marija visada pasidarys 80%, jei nebus dubliuojamos išlygos, o naudos nebus dubliuojamos.
Bendrųjų mokėjimų apibrėžimas
Bendrasis mokėjimas yra fiksuota suma, kurią turite sumokėti tuo metu, kai gaunate tam tikras medicinos paslaugas. Jūsų sveikatos draudimo polisas nustatys, kokios rūšies medicinos paslaugas reikalauja bendri mokėjimai. Bendrosios išmokos paprastai netaikomos visoms sveikatos priežiūros plano paslaugoms, todėl turėtumėte susipažinti su informacija apie savo politiką, kad žinotumėte, kokios išlaidos jums bus mokamos visiškai arba iš dalies. Bendrai mokėjimai dažniausiai siejasi su gydytojų apsilankymais ir pirkimu receptinių vaistų. Kai kurie žmonės mano, kad bendrasis mokėjimas yra tas pats, kas atskaitomas, bet būdas, kuriuo bendra mokama ir atskaitytinas darbas yra kitoks.
Sumažintinų sveikatos draudimo apibrėžimas
Atskaitymas reiškia pinigų sumą, kurią apdraustasis sumoka, kol sveikatos draudimo išmokos pradės padengti išlaidas.
Sveikatos draudimo atskaitymo pavyzdys
Jonas turi 50 JAV dolerių, atskaičiuojamą už savo politikos dantų išmokų dalį. Jo sąskaita yra 475 JAV dolerių, kai jis pateikia pretenziją draudimo bendrovei, jos tik atlygina jam 425 JAV dolerius, nes jis yra atsakingas už pirmąsias 50 JAV dolerių išlaidas. Po mėnesio jis turi kitą paskyrimą su stomatologu. Tai kainuoja dar 475 $. Tačiau, kadangi jis jau sumokėjo metinį atskaitymą, jis grąžina jam visą 475 dolerių. Šiame pavyzdyje neatsižvelgiama į bendrą draudimą, nes jis skirtas parodyti tik atskaitomą dalį. Kai atskaitymas bus sumokėtas, jis nebus taikomas vėliausiai iki naujo politikos termino.
Atskaitymai netaikomi visiems sveikatos draudimo poliso nuostatoms vienodai ir gali skirtis priklausomai nuo to paties draudimo poliso. Pavyzdžiui, asmuo gali turėti nulinį atskaitymą dėl regėjimo, bet 50 JAV dolerių, kuris yra atskaitytas dantų gydyme, ir neturi atskaityti vaistų. Atskaitymas paprastai nurodomas kaip metinė suma, taigi, kai politika atnaujinama, išskaitymas iš tikrųjų vėl galios. Kai kurios paslaugos, pvz., Apsilankymai gydytojui, gali būti prieinami be atskaitymo pirmiausia. Paprastai yra atskiros individualios atskaitytinos sumos ir visos šeimos atskaitytinos sumos.
Dvigubo aprėpties apibrėžimas
Dvigubas aprėptis yra tada, kai jums taikomas du sveikatos draudimo planai arba pratęsiami sveikatos draudimo planai, pavyzdžiui, dantų gydymas. Asmuo gali būti apdraustas dviem sveikatos draudimo planais, bet paprastai jis yra tik vienas iš jų. Pirminis dalyvis yra pagrindinis draudimo polisas, pavadintas apdrausta. Pagrindinė vežėja yra sveikatos draudimo bendrovė, kuri jus apdraudžia kaip pagrindinį dalyvį. Atskirtis, kas pagrindinis teikėjas tampa svarbiu išmokų koordinavimui, nes naudos koordinavimo pagrindinis vežėjas prisiima pirminį išlaidų prievolę. Jei asmuo yra pagrindinis dalyvis daugiau nei vienoje išmokų plano dalyje, tada būtų taikomos išmokų grupės taisyklės, kad išsiaiškintumėte tvarką, kurią kiekvienas draudikas turėtų sumokėti. Taip pat žiūrėkite: Pavyzdžių derinimas.
Dvigubo aprėpties pranašumas
Kaip parodyta aukščiau pateiktame 3 pavyzdyje, jei asmuo yra apdraustas pagal du sveikatos draudimo planus, jie gali gauti, nes kai pagrindinis vežėjas nustoja mokėti, pavyzdžiui, bendro draudimo sąlygos, antrinis vežėjas gali įsidarbinti ir mokėti skirtumas. Tai gali palikti užsieniečiui nieko mokėti, o tai yra didžiulis pranašumas.
Išimčių apibrėžimas
Išimtys yra tai, ką draudimo polisas neapims.
Lengvatinio laikotarpio apibrėžimas
Sveikatos draudimo lengvatinis laikotarpis - tai laikas, per kurį draudimo bendrovė draudimo turėtojui sumokės savo sveikatos draudimo įmoką po tam tikros datos, kol draudimas bus atšauktas arba laikomas negaliojančiu. Kiekvienas sveikatos draudimo polisas yra kitoks, įsitikinkite ir patikrinkite sutarties sąlygas. Saugokitės, draudimo bendrovė gali nuspręsti atidėti pretenzijų mokėjimą už pretenzijas per lengvatinį laikotarpį, kol bus sumokėta premija.
ObamaCare Grace laikotarpis
Pasak AMA, pagal "Obamacare" arba "Affordable Healthcare Act" (ACA) asmenims, kurie gauna išankstinius sveikatos draudimo kreditus ir visiškai nemoka savo sveikatos draudimo įmokų, 90 dienų lengvatinis laikotarpis įvyks, jei jie sumokės bent vieną mėnesį jų politika. Jei 90 dienų delsimo laikotarpiu jie nemoka savo įmokų, jų aprėptis gali būti atšaukta iki paskutinės minėto laikotarpio pirmojo mėnesio dienos. Jei jie turi antrąjį ar trečiąjį mėnesį pretenziją, prieš prasidedant mokėjimo terminui, jų sveikatos draudimas gali nesuteikti reikalavimo sumokėti iki visiško mokėjimo, tada sumokėkite prašymą tik sumokėjus visą sumą per lengvatinį laikotarpį. Tačiau mokėjimas turi būti atliktas iki lengvatinio laikotarpio pabaigos arba reikalavimas gali būti atmestas.
Didžiausio gyvenimo trukmės apibrėžimas
Tai yra didžiausia pinigų suma, kurią sveikatos draudimo sistema mokės visą gyvenimą. Atkreipkite dėmesį į individualius gyvenimo maksimumus ir šeimos gyvenimo maksimumus, nes jie gali būti skirtingi.
"Iš kišenės" apibrėžimas
Iš kišenės nurodytos apdraustojo asmeninės išlaidos. Iš kišeninių išlaidų gali būti nurodyta, kiek yra bendrasis mokėjimas, bendroji draudimas ar atskaitoma suma. Be to, kai naudojamas terminas metinis ne daugiau kaip penkis maksimalus dydis, tai reiškia, kiek apdraustasis turės sumokėti už visus metus iš savo kišenės, išskyrus draudimo įmokas.
Išankstinių sąlygų apibrėžimas
Išankstinė sąlyga yra sveikatos būklė, kurią apdraustasis turėjo iki draudimo pradžios. Kai kurie planai apima jau esamas sąlygas, o kiti gali visiškai juos pašalinti. Iš anksto egzistuojančioms sąlygoms gali būti taikomas laukimo laikotarpis, kol jie bus padengti, kitais atvejais jie visiškai neįtraukiami.
Laukimo laikotarpio apibrėžimas
Tai yra laikas, kurį reikės laukti, kol bus galima gauti tam tikras sveikatos draudimas.